داء الليشمانيا Leishmania

المرادفات: داء الليشمانيا الجلدي ،داء الليشمانيا ألحشوي (العميق) ,داء الحمى السوداء

(كالا ازار), حمى الدم دم.

هذا المرض يحدث نتيجة الإصابة بعدوى طفيلية وسببها حيوان أولي من الجنس ليشمانيا.

معلومات هامة عن المرض :-

1. هناك حوالي 24 نوعاً مختلفاً .تسبب هذه الأنواع المختلفة أنواعاً سريريه مختلفة من المرض في أجزاء مختلفة من العالم .

2. ينتقل المرض عن طريق عضة ذبابة الرمل (الفاصدة )للجلد أو بشرة المريض وهناك حوالي 1000 نوع مختلف من ذبابة الرمل 70 نوعاً منها يمكن أن ينقل المرض. وبعد أن تعض ذبابة الرمل (الفاصدة) الإنسان أو أي حيوان ثدي أخر يصبح معدياً .

3. يتكاثر الطفيلي وحيد الخلية في الحشرة الناقلة للمرض ثم ينتقل إلى حيوان ثدي آخر، أو حتى للإنسان .

4. يبتلع وحيد الخلية من قبل الخلايا الآكلة وهي نوع من كريات الدم البيضاء الموجودة في جسم الإنسان لكن يمكن أن يبقى حياٍ ويتكاثر داخلها .ثم يظهر المرض بسبب اللاتوازن بين خبث الكائن الحي ودفاع المضيف فإذا أصبحت قوات الدفاع أضعف يبدأ المرض .

5. أكثر المناطق المتأثرة هي :منطقة البحر المتوسط , الهند ، بنجلاديش ،البرازيل والسودان .

6. وبينما لا يؤثر الشكل الجلدي إلا على الجلد والأغشية المخاطية فإن الليشمانيا من نوع الحشوي لها تأثير كبير وشامل على أجهزة الجسم وخاصة الكبد والطحال وخصوصاً في الجهاز الشبكي البطاني .وتسمى (كالآ زار) وهي كلمة هندية تطلق على الشكل الحشوي (المعوي).

7. هناك حوالي 1.5 مليون حالة جديدة من المرض الجلدي و0.5 مليون حالة جديدة من المرض الحشوي سنوياً على مستوى العالم .

8. هناك أكثر من 12 مليون شخص مصاب باللشيمانيا على مستوى العالم وربما الأرقام الحقيقية هي دون شك أعلى بكثير.

9. يسبب هذا المرض 70000 حالة وفاة حول العالم سنويا .

10.نسبة حدوث المرض في الذكور إلى الإناث حوالي 1:2 وربما يرجع إلى زيادة التعرض للأماكن التي يوجد فيها خطر لدغات ذبابة الرمل (الفاصدة).

الجوانب التاريخية

- تم وصف داء الليشمانيا الجلدي الموجود في العالم القديم (القرحة الشرقية )

في نصوص يعود تاريخها إلى 1500-2500 قبل الميلاد . قدم الأطباء العرب وصفاً أكثر تفصيلاً في القرن العاشر .

- جيمس هومر رايت ،هو عالم أمراض أمريكي وهو المعروف باكتشاف صبغة الدم والوريدات الكاذبة للورم العصبي المسماة باسمه هو من قام بوصف وبتعريف هذا الكائن الطفيلي .

- داء الليشمانيا الحشوي(المعوي)الموجود في العالم القديم (كالا ازار)تم وصفه لأول مرة في عام 1824 في مايعرف الآن ببنجلاديش ,والكائن الطفيلي (L-donovani) اكتشفه ليشمان ودونوفان كلاً على حده وقد قام باقتراح الاسم العالم رونالد روس .

- وقد كان ويليام ليشمان ،هو المدير العام للسلك الطلابي الطبي للجيش الملكي .

وكان مشهوراً آنذاك لعمله على اللقاح المضاد للتيفوئيد الذي حمى الجيوش في الحرب العالمية الأولى .وقد قام بتطوير الصبغة المسماة باسمه لصبغ الملاريا ،تريبانوزوم وطفيليات أخرى من طفيليات الدم و(تكريماً له) سميت التريبانوزوم باسمه ليشمانيا .

- أما تشارلز دونوفان قد كان بروفيسوراً في علم وظائف الأعضاء في جامعة مدراس بالهند .

- ورغم أن التعرف على الناقل للمرض أخذ وقتاً أكثر من المتوقع فإنه لم يتم إيجاد الدليل على أن انتقال المرض يتم عن طريق ذبابة الرمل (الفاصدة) إلا في عام 1921 ثم تم الاكتشاف أن العدوى تحدث عن طريق عضة الذبابة وذلك في عام 1941 .

العوامل المعرضة للخطر

يكون انتقال المرض عادة عن طريق عضة من أنثى ذبابة الرمل (الفاصدة). في بعض المناطق تكون هناك حيوانات حاملة للمرض لكن في مناطق أخرى فإن الإنسان هو المصدر الوحيد له وهذا المرض من الأمراض المرتبطة بالفقر حيث لا يوجد ميزانية للرش بالمبيدات وردم المستنقعات التي يكثر فيها البعوض .

العوامل الأخرى تشمل:

- سوء التغذية.

- رداءة السكن والمرافق الصحية .

- الاصابه بفيروس نقص المناعة البشرية .

- نادراً جداً ينتقل المرض عن طريق تبادل الإبر،الإيصال الجنسي ،عبر المشيمة أو زراعة الأعضاء.

طريقة تشخيص المرض

يختلف التشخيص على حسب نوع الالتهاب والموقع في العالم .

داء الليشمانيا الجلدي

تميل الإصابات إلى الحدوث في الأجزاء المكشوفة من الجسم وخاصة الوجه التي تعض بسهولة بذبابة الرمل (الفاصدة).

- تكون الإصابات عادة فردية تأتي في مكان واحد

- تبدأ كبقع حمراء لكن تتغير إلى قشور أو تقرحات غير مؤلمة عادة إلا إذا كانت هناك عدوة بكتيرية .

- تشفى هذه الإصابات عادة تلقائياً من شهرين إلى 15 شهر معتمده بشكل كبير على النوع.

- قد تترك صبغاً وندباً قد يتطور المرض إلى داء الليشمانيا الجلدي المخاطي .

داء الليشمانيا الجلدي المنتشر:

- يحدث مع ضعف الاستجابة المناعية (ضعف مناعة المريض).

- يوجد إصابة ابتدائية (أولية )تنتشر لتشمل مناطق متعددة من الجلد.

- قد تظهر قشور ،تقرحات ،وعقد صغيرة في جميع أنحاء الجسم

- قد يبدو مشابه للجذام إلا انه لا يشمل الأعصاب وليس هناك غزو جهازي .

- العدوه مزمنة ويمكن أن تتكرر على الرغم من المعالجة .

الليشمانيا المنتكسة:

- يمكن أن تحدث بعد سنوات من شفاء الإصابات الجلدية وكثيراً ماتحدث في الوجه .

- تتكون قشور وتقرحات جديدة على حافة الندية القديمة .

- قد يكون السبب الطفيليات الساكنة أو عدوى جديدة لكن تميل هذه الالتهابات إلى أن تكون مقاومة للعلاج .

الليشمانيا الجلدية التي تحدث بعد داء الحمى السوداء :

- تتواجد غالباً في إفريقيا والهند .

- في النوع الهندي تحدث بعد عدة سنوات من شفاء الليشمانيا الحشوية (المعوية) وتوجد كبقع متعددة, حمراء ناقصة الصباغ .

- مع مرور الزمن, يمكن أن تصبح قشور وعقيدات كبيرة على الوجه والجذع وتبدو مشابهة للجذام .

- الشكل الإفريقي يبدأ سريعاً بعد شفاء الليشمانيا الحشوية (المعوية) ويظهر كبثرات حمراء (طفح جلدي) على الوجه, الأرداف والأطراف .

- يشفى الشكل الإفريقي تلقائياً على مدى عدة شهور لكن الشكل الهندي يتطلب علاجاً مكثفاً .

داء الليشمانيا الجلدي المخاطي :

- عادة ماتكون ذبابة الرمل (الفاصدة) هي السبب .

- تعطي العدوى الأولية إصابة جلدية دائمة تشفى في آخر الأمر, بالرغم من أن 30% ينكروا الإصابة بداء الليشمانيا سابقاً .

- بعد عدة سنوات يتم اشتمال الغشاء المخاطي للفم والجهاز التنفسي مع حدوث التهاب وتشويه الأنف, الفم, البلعوم, والقصبة الهوائية .

- ممكن أن يظهر بعد العلاج الغير كاف لبعض الأنواع .

- مشاكل الجهاز التنفسي وسوء التغذية ممكن أن تؤدي إلى الوفاة .

داء الليشمانيا الحشوي (المعوي) (كالا ازار) :

- الليشمانيا الحشوي (المعوي) أكثر تدميراً وأكثر احتمالاً أن يكون مميتاً.

- في أفريقيا, قد تسبق العقد الجلدية المرض الجهازي بأسابيع أو شهور لكن في أجزاء العالم الأخرى نادراً مايحدث ذلك .

- تحدث إصابة (عدوى) للكبد, الطحال ونخاع العظم .

الأعراض :

- التعرق الليلي, الضعف, فقدان الشهية .

- ارتفاع الحرارة (الحمى) .

- فقد الوزن .

- تضخم الكبد (ممكن أن يكون ملحوظاً) للمريض نفسه .

- تضخم الطحال .

- نقص كريات الدم (ممكن أن يؤدي إلى الوفاة بسبب النزيف أو العدوى) .

- فرط جاماغلوبيولين الدم .

- ظهور بقع سوداء في الجلد غير شائع لكن هذا سبب تسميته باسم كالا ازار وهو أسم هندي لداء الحمى السوداء .

التشخيص التفريقي :

- يشبه داء الليشمانيا الجلدي الأمراض الجلدية الأخرى خاصة الجذام .

- داء الليشمانيا الحشوي (المعوي) يشبه الملا ريا أو أمراض الدم الخبيثة .

الفحوصات :

- يعتمد التشخيص على تحديد الكائن وعزله في عينات الأنسجة أو المزروعة .

- يجب أن تظهر العينة الطفيليات في مرحلة الأماستيجوت على شكل أجسام تسمى ليشمان دونوفان .

- يتطلب داء الليشمانيا الجلدي خزعة من الطرف المرتفع للأصابة النشطة حيث يرجح أن تكون الطفيليات موجوده هناك .من غير المحتمل أن يظهر الوسط الميت أي نتائج .

- يمكن ايضاً توفيرالعينات عن طريق أخذ عينة من المحلول الملحي ،الكشط بالمشرط أو عمل شقوق . دقة استخدام الفحص المجهري والزراعة هي 58% .

- في داء الليشمانيا الجلدي المخاطي ،يمكن استخدام كشط الأسنان أو أخذ خزعة من الحبيبات المخاطية لكن قد يكون من الصعب العثور على الطفيليات

- في داء الليشمانيا الحشوي (المعوي)أخذ عينة من النخاع العظمي هو الأسلوب الأكثر أماناً رغم أن عينة من الطحال يمكن أن يستخدم في الحالات الصعبة .يتضمن الطحال دقة عالية لكن مخاطره أكبر ويمنع أخذ عينه من الطحال في حالة انخفاض عدد الصفائح الدموية أو وجود خلل في تخثر الدم ،أو أن يكون الطحال منخفض جداً تحت الزاوية الضلعية الحجابية قد تؤخذ من خزعة الكبد وتشريح العقد اللمفاوية عينات أيضاً .

- توجد اختبارات مصلية مختلفة لكن معظم الحالات الجلدية لاتظهر استجابة كبيرة للأجسام المضادة .هذه الاختبارات جذابة لأنها تتطلب موارد أقل من التشخيص عن طريق الأنسجة .

- هناك اثنين من الاختبارات المصلية حالياً تحت الفحص ويبدو أن كلاهما يعملان جيداً غير أن الجانب السلبي الرئيسي هو بقائها إيجابية لسنوات بعد العلاج الناجح .هناك اختبارات أخرى تحت التجربة.

- أكثر فحوصات الدم ستكون طبيعية في داء الليشمانيا الجلدي لكن في داء الليشمانيا الحشوية (المعوية)سيكون هناك نقص في عدد الكريات في الدم .مع ارتفاع في الغلوبيولين اختلاف بسيط في وظائف الكبد أما مدة تخثر الدم ينبغي أن تكون طبيعية

العلاج :

1. منذ عام 1930م كان الركن الأساسي في العلاج هي مركبات الإثمد (الأنتيمون)خماسية التكافؤ .وأهمها هو ستيبوجلوكونيت الصوديوم .ولكن للأسف في ولاية بيهار معدل الاستجابة للأنتيمون قد انخفضت إلى 35%مقارنة ب90% في الأماكن الأخرى ولذلك يتطلب إيجاد بديل .بيهار تتضمن 90%من الحالات في الهند و45%من العالم.

2. في حالات داء الليشمانيا الجلدي والتي تتعافى من تلقاء نفسها, يكون السؤال هل نعطي علاجاً أم لا, وخصوصاً أنه من الممكن أن يكون ساماً وهنا يوازن الأطباء بين خطورة المرض وخطورة الدواء .

3. العلاج الموضعي وهو مرغوب أكثر للأمراض الموضعية, والاختيارات تتضمن إبر الأنتيمون في حدود الإصابة, جراحة قرية (جراحة الابتراد), الحمى الموضعية المستحثة بواسطة الموجات فوق الصوتية , القطع, 15% كبريتات باروموميسين موضعي / 12% ميثيل بنزيثونيوم فلوريد في النفط الأبيض. العلاجات الموضعية يجب أن تتغلغل إلى الأدمة .

4. في داء الليشمانيا الحشوي(المعوي) يكون التشخيص سيئاً جداً بحيث لايعيش المريض حتى يتطلب علاجاً .

5. ستيبوجلوكونت الصوديوم دائماً يخفف في كمية كبيره من 5% دكستروز (سكر العنب) ويعطي من خلال الوريد خلال 15 دقيقه لمنع التهاب الوريد يستخدم دواء الخثاري. ويتم هذا يومياً لمدة 20 -30 يوماً .

6. أعراض استخدام الدواء كثيراً منها التهاب البنكرياس الكيميائي, الغثيان آلام البطن, الآم المفاصل والتعب ومن الممكن حدوث بعض التغيرات في جهاز تخطيط القلب .

7. ولأن هناك مقاومة للبنتاميدين فأن الدواء المعروف باسم امفوتريسين نوع ب علاج فعال ويعطي في صيغة جسيم شحمي ليكون أقل سمية ويتطلب 5-10 أيام فقط للعلاج. فعالية هذا الدواء في الهند هي 90% .

8. كيتو كو نازول, أتراكونازول , فلوكونازول, اللوبيورينو ودابسون هذي الأدوية أقل فعالية من التي تم ذكرها سابقاً ولكنها بديل مناسب .

9. ميلتافيزين هو أول علاج مأخوذ بالفم, ولكنه يفتقر إلى ردود الفعل الخطيرة المصاحبة للأدوية الأخرى .

10. في داء الليشمانيا الحشوي (المعوي )يجب الانتباه إلى التغذية الكافية لتحسين جهاز المناعة .

11. من الممكن أن يتطلب جراحات تجميلية في التهاب الجلد والأغشية المخاطية بالليشمانيا.

المضاعفات:

- 90%من مرضى داء الليشمانيا الحشوي (المعوي )سوف يتحسنون بأذن الله

بينما 10 %يتوفون عادة وعندما يتحسن المريض سيصبح بدون حمى وستتحسن مؤشرات الدم ويتقلص الطحال.

- لكن 5-10%من الذين تم شفائهم ينتكسون خلال ستة أشهر .

- أما إذا لم يتم علاجهم فإن نسبة الوفاة في حالات داء الليشمانيا الحشوي (المعوي ) بين 75-95% .

- سوء التغذية والسل هي أيضاً من المضاعفات.

الوقاية:

- إن السيطرة على الكائنات الحاملة للمرض وناقل ذبابة الرمل (الفاصدة)وذلك برش المبيدات الحشرية حتى داخل المنازل هو أهم وسيلة للوقاية من هذا المرض.

- تجنب التعرض للعض بواسطة ذبابة الرمل (الفاصدة) بواسطة استخدام المراوح (الطارة )ولبس الأكمام والبنطلونات الطويلة والناموسيات .الناموسيات المشبعة بمبيد الحشرات هي الأفضل هذا من الممكن أن يقلل حركة الهواء ويكون غير مريح ليلاً في الأجواء الحارة ولكن الوقاية أهم من العلاج.

- للأسف إلى الآن لايوجد ولا يتوفر أي تطعيم بعد ولكن هنالك آمال كبيرة في المستقبل القريب بإذن الله وبما أنه مرض يكثر في الدول النامية والصغيرة فأن شركات الدواء العملاقة لاتستثمر كثيراً في هذا المجال للأسف الشديد مثله مثل الملاريا بالضبط .

إعداد/ د. رشا خالد محمد سندي.

إشراف ومراجعة/ د.محمد الغامدي.